[산모신생아도우미 신청시 확인사항]
가구원 수			명
건강보험료			총 원 (가구원 합산)
자동차			배기량 (□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc 미만) 평가액 (□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원 미만)
출산 예정일			년 월 일			서비스 개시일		년 월 일
신생아 / 산모			□ 단태아, □ 쌍생아, □ 삼태아 이상 / □ 중증장애인 산모
건강관리 필요자 (해당자만)			□ 장애아, □ 희귀난치성질환자, □ 한부모가정, □ 여성장애인, □ 기타
서비스 제공 장소			□ 자택 , □ 기타 (주소; )
[신청 안내]
신청자격		사회복지서비스를 필요로 하는 자, 그 친족 그 밖의 관계인 또는 담당공무원
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍면동 또는 보건(지)소)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
	신청서 작성						접수(읍면동, 보건(지)소)
	통지						상담･조사, 보호여부 결정(시군구,보건소)
							서비스 계약(제공기관)