□ 제공 사회복지서비스(바우처) 신청서 □ 변경																	처리기간
																	20일 이내
신청인			성 명										주민등록번호
			주 소	(전화 : , 핸드폰: )
보호대상자			성 명				영 문						주민등록번호
			주 소(자택)	(전화 : , 핸드폰: )
가족사항 (단위:원)			본인과의 관 계	성 명		주민등록 번 호			동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애･질병)		직 업 (상세기재)			재 산			소 득	건강 보혐료	자동차 (차종,배기량)
신청 서비스명			□노인돌보미, □중증장애인활동보조, □산모신생아돌보미, □지역사회혁신사업( )
※ 노인돌보미서비스의 경우 희망 서비스 시간량 ①월27시간 (3시간기준 9회) ②월36시간(3시간기준 12회)
바우처 카드 종류					①신용카드, ②체크카드, ③체크카드(바우처전용카드)
직장정보		직장명																부서명
		직장주소																직장전화번호
읍면동정보		읍면동명																읍면동전화번호
		읍면동주소
대 금 청 구 지					①자택 ② 직장 ③ 이메일					카 드 수 령 지		① 자택 ②직장 ③ 읍면동주민센터						문자알림 ⓔ서비스(SMS）		① 신청 ② 미신청
대 금 결 제 일					（ ）일 （※１～２２일 중 택일， 체크카드 신규시는 ５일만 선택）													체크카드 명세서 이메일 발송		① 신청 ② 미신청
결 제 은 행 명					（※ 체크카드는 국민은행만 가능）							결제계좌번호
					( 예금주는 반드시 신청인과 동일하여야 하며 KB국민은행 업무기준에 따라 결제계좌 최종 확정)
바우처사용내역 이메일발송					① 신청 ② 미신청							이메일주소
미성년자 발급동의서					① 징구 ② 미징구 (※발급동의서 작성시만 징구 선택）							현금카드기능						①신청 ② 미신청 (※KB국민은행 계좌만 신청 가능)
『 사회복지사업법』 제33조의2 및 동법 시행규칙 제19조의 2에 따라 규정에 의거 사회복지서비스의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 보호대상자와의 관계 : (응급시 연락가능 전화 : ) 시장･군수･구청장 귀하
카드발급 신청， 약관승인 등 본인은 KB Check카드 개인회원약관，바우처카드발급용 추가동의서문자알림ⓔ서비스（SMS)신청시 문자알림ⓔ서비스（SMS)이용약관을 수령하고 동 약관을 승인 및 준수할 것을 확약하며 카드발급을 신청합니다 □ 본인의 카드 유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 계속 유효합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) KB국민은행 귀하 ※ 반드시 뒷면 개인신용정보의 제공 및 활용동의서와 바우처카드발급용 추가동의서를 함께 작성해 주시기 바랍니다 미성년자는（만１８세미만） 별도 법정대리인 동의 필요합니다．
	읍면동 주민센터 기재란	본인신청확인담당자						（인）						신분증종류						대한민국인지세 １，０００원 중부세무서장 후납승인 제２００２－１호
		읍면동명												발행기관
		신청서기재장소												발행일자