2017년 농·어촌 장애인 주택개조사업 지원 신청서

대상자 성명	생년월일	장애유형/등급	주 소	연락처	가구원수
○○○(인)서명

구 분	세부적용사항	신청자 기재	조사결과
주거유형	‧ 자가소유 단독주택 ‧ 주택소유주가 허가한 임대주택(기관임대) ‧ 주택소유주가 허가한 전 ‧ 월세	자가 또는 임대(전․월세) 기재 (집주인동의서첨부)
장애유형	‧ 지체 등 15종 1～6급	○○장애 급 ○○명 ○○장애 급 ○○명
실내이동유형	‧ 단독보행, 거동불편, 좌식생활, 휠체어이용 보행보조기사용, 지팡이사용, 목발사용 혼자거동 불가, 한쪽마비 등	이동유형 기재
거주환경 상태	‧ 불편정도 및 주거개선 시급성 ※ 하(열악), 중(보통), 상(쾌적)	하, 중, 상 중 선택기재
가구소득수준	‧ 기초생활수급자	대상여부기재 : 기초수급자
	‧ 차상위계층(120%)	대상여부기재 : 차상위계층
가족구성원 (장애인수)	‧ 가족구성원 총수(장애인수)	○○명(○○장애○○명)
개선요구사항	- 장애가구 신청내용 모두 기재(중요사항임)