〔별지 제9호 서식〕<신설 2013.12.26>

야생동물로 인한 인명피해보상금 청구서(제18조제1항 관련)
피 해 자	주 소
	성 명		생년월일
청 구 자	주 소
	성 명		생년월일
	피해자와 의 관 계
보 상 금 액		원
계 좌 번 호
「밀양시 야생동물 피해예방 및 보상에 관한 조례」제18조제1항에 따라 위와 같이 인명피해 보상 지원금을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하
구비서류 1. 신청인 명의의 통장 사본 1부. 2. 주민등록증 사본 2. 피해 보상금 지급 결정 통지서 1부.